Ganzheitliche Praxis für Aroma-, Bowen- und Energietherapie Mag. (FH) Michael Riedel

Für die Anamnese benötigen wir Ihre Daten (mit * sind Pflichtfelder gekennzeichnet).
Vollständiger Name*

Geburtsdatum

Beruf

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

Zustimmung zum Datenschutz
Ich stimme zu, dass die von mir bekannt gegebenen persönlichen Daten gespeichert und verarbeitet werden.

1. Welche aktuellen Symptome, Beschwerden haben Sie? Seit Wann?

2. Welche aktuellen Diagnosen sind Ihnen bekannt?

2. Welche bisherigen alten Diagnosen sind Ihnen bekannt?
> 10 Jahre
> 10 Jahre
> 10 Jahre
> 10 Jahre
> 10 Jahre

1 Stk Regenerationsplatte2 Stk RegenerationsplatteVitalfeldkonverterCosmic Ionic BioionisatorBright WhiteBright BlueOffice ProWater Alive M Wassergerät

Mit Klick auf "Senden" erhalten Sie eine Kopie Ihrer übermittelten Daten an die angegebene E-Mail-Adresse. Es wird ein entsprechender Leihvertrag mit Ihren Daten vorbereitet.
Bitte lasse dieses Feld leer.